Lei nº 9.656/1998: guia completo da lei dos planos de saúde

Antes de 1998, os planos de saúde funcionavam com pouca regulação específica: contratos excluíam doenças, limitavam dias de internação e mudavam regras com facilidade. A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, mudou esse cenário ao criar regras mínimas para todos os planos comercializados a partir de 1999 e ao submeter as operadoras à regulação, depois exercida pela ANS.

Este guia explica a lei em linguagem acessível. Ele não substitui a leitura do texto legal nem a orientação de um advogado. O texto oficial e atualizado está no portal da Presidência da República (Planalto).

Texto legal, regulamentação e explicação

• Texto legal: a própria Lei nº 9.656/1998, com alterações posteriores, como a Medida Provisória nº 2.177-44/2001, a Lei nº 12.880/2013 e a Lei nº 14.454/2022.
• Regulamentação: resoluções normativas da ANS que detalham a aplicação da lei (por exemplo, a RN nº 558/2022 sobre doenças preexistentes e a RN nº 566/2022 sobre prazos de atendimento).
• Explicação: o conteúdo desta página, que resume os pontos práticos para o consumidor.

1. Definições (art. 1º)

A lei define plano privado de assistência à saúde como a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, e operadora como a pessoa jurídica (sociedade, cooperativa ou entidade de autogestão) que opera esses produtos. Desde a Lei nº 14.454/2022, o caput do artigo também menciona expressamente a aplicação conjunta do Código de Defesa do Consumidor.

2. Plano-referência e exclusões permitidas (art. 10)

A lei criou o plano-referência, com cobertura ambulatorial e hospitalar, incluindo partos e tratamentos, realizada no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva quando necessária. A lei lista o que pode ficar fora da cobertura, como tratamentos experimentais, procedimentos estéticos, inseminação artificial, medicamentos importados não nacionalizados e fornecimento de medicamentos para uso domiciliar (com exceções, como antineoplásicos orais).

3. Rol de Procedimentos e a Lei nº 14.454/2022

O § 4º do art. 10 atribui à ANS a definição da amplitude das coberturas por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13: o Rol é a referência básica, e tratamentos fora dele devem ser cobertos quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, observadas as condições da lei. O tema é objeto de discussão judicial (ADI 7265), por isso vale acompanhar as atualizações.

4. Doenças e lesões preexistentes (art. 11)

Após 24 meses de vigência do contrato, é vedada a exclusão de cobertura para doenças ou lesões preexistentes. O ônus de provar que o consumidor sabia da doença é da operadora, e é proibido suspender o atendimento até essa prova. A regulamentação está na RN nº 558/2022, que trata da Cobertura Parcial Temporária e do agravo.

5. Segmentações e coberturas mínimas (art. 12)

As operadoras podem oferecer produtos com segmentações diferentes, desde que respeitem as coberturas mínimas de cada uma:

• Ambulatorial: consultas em número ilimitado, exames e tratamentos ambulatoriais, inclusive antineoplásicos orais de uso domiciliar.
• Hospitalar: internações sem limite de prazo, valor ou quantidade, inclusive em UTI, com cobertura de honorários, exames, medicamentos e outros itens previstos.
• Obstétrica: pré-natal, parto e cobertura do recém-nascido nos primeiros 30 dias, com inscrição sem carência em até 30 dias do nascimento ou adoção.
• Odontológica: consultas, exames, procedimentos preventivos, dentística, endodontia e cirurgias orais menores sem anestesia geral. Saiba mais sobre planos odontológicos.

Veja a comparação prática em plano ambulatorial, hospitalar e com obstetrícia.

6. Carências (art. 12, V)

Os prazos máximos são de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. Detalhes em o que é carência.

7. Reembolso (art. 12, VI)

Em urgência ou emergência, quando não for possível usar a rede, a operadora deve reembolsar as despesas nos limites do contrato. Em planos com livre escolha, o reembolso segue a tabela contratual.

8. Vigência, renovação e rescisão (art. 13)

Nos planos individuais ou familiares, o contrato tem vigência mínima de um ano e renovação automática, sem cobrança de taxas e sem recontagem de carências. A operadora só pode suspender ou rescindir unilateralmente em caso de fraude ou de inadimplência por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. É proibida a suspensão ou rescisão durante internação do titular.

9. Proibição de recusa (art. 14)

Ninguém pode ser impedido de participar de um plano em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência.

10. Reajuste por faixa etária (art. 15)

A variação de preço por idade só pode ocorrer se as faixas e os percentuais estiverem previstos no contrato inicial, conforme normas da ANS. A regulamentação atual define dez faixas etárias, a última a partir de 59 anos. Entenda em faixas etárias do plano de saúde.

11. O que o contrato deve informar (art. 16)

Condições de admissão, início da vigência, carências, faixas etárias e percentuais, condições de perda da qualidade de beneficiário, eventos cobertos e excluídos, regime de contratação, franquias e coparticipação, área de abrangência, critérios de reajuste e número de registro na ANS, entre outros itens.

12. Demitidos e aposentados (arts. 30 e 31)

Quem contribuía para o pagamento do plano empresarial pode ter direito de manter o plano após demissão sem justa causa ou aposentadoria, assumindo o pagamento integral, nas condições da lei e da RN nº 488/2022.

13. Ressarcimento ao SUS (art. 32)

Quando um beneficiário é atendido no SUS em procedimento coberto pelo seu plano, a operadora deve ressarcir o sistema público.

14. Urgência e emergência (art. 35-C)

É obrigatória a cobertura de casos de emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis) e de urgência (acidentes pessoais e complicações gestacionais). Veja carência para urgência e emergência.

Planos antigos (anteriores a 1999)

Contratos assinados antes de 2 de janeiro de 1999 e não adaptados seguem, em grande parte, as regras do próprio contrato. O beneficiário pode solicitar adaptação ou migração para um plano regulamentado, conforme as regras da ANS.

Leia também

• O que é a ANS
• Rol de Procedimentos da ANS
• Direitos e deveres do beneficiário
• Reajuste de plano de saúde

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Fontes oficiais consultadas