O que é carência em plano de saúde e como funcionam os prazos

Ao contratar um plano de saúde, nem todas as coberturas ficam disponíveis no primeiro dia. Durante um período chamado carência, o beneficiário paga a mensalidade, mas ainda não pode usar alguns serviços previstos em contrato. Entender como esse prazo funciona evita surpresas na hora de marcar uma consulta, fazer um exame ou programar uma cirurgia.

O que é carência

Carência é o tempo, contado a partir do início da vigência do contrato (ou da inclusão do beneficiário), durante o qual a operadora não é obrigada a cobrir determinados procedimentos. Os prazos precisam estar escritos no contrato e não podem ultrapassar os limites definidos pela Lei nº 9.656/1998, a lei que regula os planos de saúde no Brasil.

Quais são os prazos máximos de carência

O artigo 12, inciso V, da Lei nº 9.656/1998 estabelece os prazos máximos que uma operadora pode exigir:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 300 dias para parto a termo (parto a partir da 38ª semana de gestação);
• 180 dias para os demais casos, como consultas, exames, terapias, internações e cirurgias.

Esses números são limites. A operadora pode oferecer prazos menores, mas nunca maiores. Muitas tabelas comerciais aplicam, por exemplo, 30 dias para consultas e exames simples, porém isso depende de cada produto e deve estar descrito no contrato.

Carência é diferente de Cobertura Parcial Temporária

Quando o beneficiário declara uma doença ou lesão preexistente, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT): por até 24 meses, ficam suspensos apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados àquela condição. A CPT não substitui a carência; os dois mecanismos podem coexistir. Veja a comparação completa em diferenças entre carência, cobertura e CPT.

Quando a carência pode não ser exigida

• Portabilidade de carências: quem já tem plano e cumpre os requisitos da ANS pode mudar de produto ou de operadora sem cumprir novos prazos. Saiba mais em portabilidade de carências.
• Planos coletivos empresariais: nos contratos com 30 ou mais beneficiários, não pode haver exigência de carência para quem entra no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa.
• Planos coletivos por adesão: não há carência para quem ingressa em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do contrato, observadas as regras da ANS.
• Recém-nascido: o filho natural ou adotivo inscrito em até 30 dias do nascimento ou da adoção, em plano com segmentação obstétrica, aproveita as carências já cumpridas pelo titular.
• Condições comerciais: algumas operadoras oferecem redução de carências em campanhas ou mediante comprovação de plano anterior. Isso é uma condição comercial, não uma regra geral. Veja redução e aproveitamento de carências.

Como saber quais carências se aplicam ao seu contrato

As carências devem constar no contrato e na proposta de adesão. Antes de assinar, confira:

• o prazo para consultas, exames simples, exames complexos, terapias, internações e parto;
• a data exata de início da vigência, que é o marco inicial da contagem;
• se existe CPT para alguma condição declarada;
• se a proposta prevê redução de carência e quais documentos são exigidos para isso.

Carência e reajuste não são a mesma coisa

Mudar de faixa etária ou passar pelo reajuste anual não reinicia a contagem de carência. A Lei nº 9.656/1998 proíbe a recontagem de carências nos planos individuais e familiares (art. 13).

Leia também

• Carência para parto: prazo de 300 dias e exceções
• Carência para urgência e emergência
• Portabilidade de carências: requisitos e passo a passo
• O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)

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Fontes oficiais consultadas