ANS e legislação
Negativa de cobertura: o que fazer quando o plano nega um procedimento
Se o plano negar uma cobertura, peça a justificativa por escrito, com a cláusula ou norma aplicada, recorra à ouvidoria da operadora e, se não houver solução, registre uma reclamação na ANS. A RN 623/2024 obriga a operadora a informar o motivo da negativa de forma clara.
Receber uma negativa de cobertura é uma situação estressante, principalmente quando o tratamento é urgente. Organizar as informações e seguir os canais certos aumenta muito a chance de solução rápida.
1. Entenda o motivo
As negativas costumam se basear em: procedimento fora do Rol ou da segmentação, carência não cumprida, CPT, falta de critério da Diretriz de Utilização, rede ou área de abrangência, ou documentação incompleta.
2. Peça a negativa por escrito
Pela RN nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, a operadora deve informar o motivo da negativa de forma clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica, e fornecer número de protocolo para cada solicitação.
3. Reúna documentos
- Pedido médico e relatório justificando a indicação;
- Exames e laudos;
- Contrato ou carteirinha com o número do plano;
- Protocolos e a negativa por escrito.
4. Recorra à ouvidoria da operadora
Se discordar, peça reanálise à ouvidoria, que deve responder de forma fundamentada.
5. Registre na ANS
Persistindo o problema, abra uma reclamação na ANS, que será encaminhada à operadora pela NIP. Em demandas de cobertura assistencial, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao beneficiário. Veja como registrar uma reclamação.
6. Procon e Justiça
O Procon também pode ser acionado. Em casos urgentes ou complexos, procure orientação de um advogado ou da Defensoria Pública.
Em urgência e emergência
Casos de urgência e emergência devem ser atendidos de imediato. Não deixe de buscar atendimento enquanto discute a cobertura.
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Fontes oficiais consultadas
Data da última verificação das informações:
Fri Oct 16 2026 00:00:00 GMT+0000 (Coordinated Universal Time)