ANS e legislação
Regras de cobertura obrigatória dos planos de saúde
A cobertura obrigatória de um plano depende de três fatores: a segmentação contratada, o Rol de Procedimentos da ANS e o contrato. A lei também lista exclusões permitidas, como procedimentos estéticos e tratamentos experimentais.
Não existe uma cobertura única para todos os planos. O que o plano deve cobrir resulta da combinação de segmentação, Rol da ANS, contrato e área de abrangência.
1. Segmentação
Planos ambulatoriais cobrem consultas, exames e procedimentos ambulatoriais; hospitalares cobrem internações; os com obstetrícia incluem pré-natal e parto; odontológicos cobrem procedimentos dentários. O plano-referência reúne ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. Veja as diferenças entre as segmentações.
2. Rol de Procedimentos
Dentro de cada segmentação, o Rol da ANS define a cobertura mínima. O contrato pode oferecer mais do que o Rol, nunca menos.
3. Exclusões permitidas por lei
O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 permite excluir, entre outros: tratamentos experimentais, procedimentos com finalidade estética, inseminação artificial, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, medicamentos para tratamento domiciliar (com exceções legais), próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico e tratamentos ilícitos ou antiéticos.
4. Área de abrangência
O plano pode ter abrangência municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados ou nacional. Fora da área contratada, a cobertura eletiva não é obrigatória. Entenda em plano regional ou nacional.
5. Carência e CPT
Mesmo coberto, o procedimento pode depender do cumprimento de carências ou do fim da CPT.
Checklist
- Qual é a segmentação do meu plano?
- O procedimento está no Rol e tem Diretriz de Utilização?
- O contrato amplia alguma cobertura?
- O atendimento será dentro da área de abrangência e na rede do meu produto?
- Minhas carências já foram cumpridas?
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Fontes oficiais consultadas
Data da última verificação das informações:
Fri Oct 16 2026 00:00:00 GMT+0000 (Coordinated Universal Time)